1. 일주일 정도 술을 끊어 보겠다는 결심을 한 후에 며칠 되지 않아서 다시 마시게 된 적이 있습니까?
2. 내가 술을 어떻게 마시든 남들은 참견을 하지 않았으면 한다고 느낀적이 있었습니까?
3. 술을 조절하기 위해 알콜 도수가 약한 술을 마신다든지, 술의 종류를 바꾸어가며 마신 적이 있습니까?
4. 지난 1년동안 아침에 해장술을 마신 적이 있습니까?
5. 아무런 문제없이 술을 마실 수 있는 사람이 부러울 때가 많습니까?
6. 지난 1년동안 술을 너무 많이 마셔서 문제가 된 적이 있습니까?
7. 술 때문에 가정에 곤란한 문제가 생기고 있습니까?
8. 술자리가 끝난 후에도 더 마시고 싶어 혼자서 마신 적이 자주 있습니까?
9. 자신이 마음만 먹으면 언제라도 술을 끊을 수 있다고 자주 스스로 생각하십니까?
10. 술 때문에 며칠씩 일을 못한 적이 있습니까?
11. 취중에 일어난 일이나 행동을 기억하지 못하는 경우가 있습니까?
12. 만약 내가 술을 마시지 않았다면 인생이 훨씬 더 나았을 것이라고 생각해 본 적이 있습니까?